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北条病院
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 平成25年度末で日本の血液透析患者数は約31万人で、近年緩やかになったものの年間5000人ペースで増加しています。
 当院の血液透析センターは平成7年5月に開設し、現在80名の患者様の血液透析療法をおこなっています。透析を受けられている患者様は年々高齢化が進んでおり、取り巻く環境も様々です。当院では「通院透析を継続させる」をスローガンとして、このような状況に対処するために、医師、看護師、臨床工学技士、リハビリ(理学療法・作業療法士)、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカーといろいろな職種がライフスタイルに応じた透析生活を支援しています。
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1. 皆様を支援するスタッフの紹介
医師
  当院では「通院透析を継続させる」ために、全員の患者様と定期的に「面談」を実施しています。その際には、透析生活を支えるご家族様にも是非同席していただき、日常生活での疑問・不安などをお聞かせ下さればと考えています。
年間の血液検査・心エコー・レントゲン・CTなどの検査結果などを基に、これからの透析治療・生活支援への計画を一緒に考えていきます。
看護師
  患者様一人ひとりに担当看護師がつき、透析生活を支援・理解するにあたり、「受容」と「共感」の姿勢を看護目標としています。
当院では透析合併症である下肢の血流障害に対するフットケアに対して積極的に取り組んでいます。
愛媛県糖尿病看護実践に強い看護師育成研修会修了者:1名
重症化予防フットケア研修終了者:2名
臨床工学技士
  透析療法には一人あたり毎回約150Lという大量の水(透析液)が必要です。
水道水に含まれているエンドトキシン(細菌から出る毒素)、微量元素や塩素などの有害な物質を除去し、透析液の清浄化に努めています。
リハビリ(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)
  透析患者様の日常における運動の機会は週3回の通院により、少なくなりがちです。
リハビリ科では透析中の時間を有効に利用し、患者様の体力・身体能力に応じた下肢筋力および歩行能力の保持を目的とした運動療法専任の理学療法士が実施しています。
薬剤師
  透析の患者様は合併症により、種々の薬剤を内服されます。こうした薬剤は、腎機能が失われた状態において、時として過量(※)となることがあり、医師との連携のもと投与方法、投与量の調節を行っています。
過量:透析患者様にとって通常量では過量となる代表的な薬剤抗生剤→抗ウィルス薬、H2拮抗薬、痛風治療剤、経口血糖降下剤、高脂血症剤など、他にもたくさんあります。当院以外で薬剤が処方された場合はお知らせ下さい。
栄養士
  合併症予防のために重要なことは、患者様の体格、年齢、活動度に応じた食事管理です。昼食を持って来られた患者様には栄養成分表を作成し、栄養バランスの過不足を指導します。
※宅配食のご相談にも応じます。
ソーシャルワーカー
  透析患者様を取り巻く生活環境は、一人ひとりによって大きく異なります。医師による介護保険申請に基に、様々な福祉サービスを紹介し、「通院透析を継続する」ための日常生活を支援する計画を作成しています。

2.病気(合併症)の原因・対策・治療
 日本透析医学会が発表している「わが国の慢性透析療法の現状」では透析患者の死亡原因の第1位は「心不全」、第2位は「感染症」、第3位は「悪性腫瘍」、第4位は「脳血管障害」です。
 そしてこれら合併症を予防・治療することが、元気な透析生活を維持ことにつながり、「合併症を今以上に進展させない。」を目標に、専門の総合医療機関と連携して取り組んでいます。
心不全
  <原因>
(1) 過剰な水分、塩分の摂取
(2) 腎性貧血
(3) 動脈硬化、石灰化
  <対策>
(1) 腎臓の機能が失われ尿量が減少すると、本来は尿として排出される水分、塩分は体内に残り高血圧を引き起こします。現在の尿量に応じた飲水量を設定し、減塩食(※)に努めましょう。また、設定された適切な体重(ドライウェイト)を維持することで心臓に負担をかけないようにしましょう。
※減塩食→およそ食塩1日7g程度
(2) 腎性貧血は心機能を障害し心不全の原因となります。適切な量の造血剤と鉄剤を投与し貧血管理を行います。
(3) リン・カルシウムのコントロールが不良であると、心臓の弁・血管が石灰化し、血液が逆流する心弁膜症、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患を生じ、心不全の重大な危険因子となります。タンパク質の摂取不足とならないように、リンの含有量の多い食材を知ることが重要です。
感染症
  <原因>
(1) 免疫機能の低下、透析不足(尿毒素の蓄積)
(2) 栄養(血糖コントロール)不良
  <対策>
(1) 一般的な予防策として、身体の清潔保持、手洗い、外出後のうがいを励行しましょう。また、透析不足(尿毒素の蓄積)になると、免疫細胞の機能が低下します。十分な透析効率を得ることで、尿毒素が蓄積しないようにします。
(2) 必要な摂取エネルギー量は理想的には標準体重と活動度で計算されます。つまり、患者様一人ひとりによって栄養バランスのとれた食事(※)の内容を考えることが大事です。
※栄養バランスのとれた食事→理想的にはエネルギーの三大栄養素の配分は糖脂:肪質:蛋白質=55:25:20%です。しかし、高齢の患者様はエネルギー不足に陥りがちです。当院ではしっかりカローリーを摂取していただき、血液検査の結果を見て、個別に指導しています。
  当院では呼吸器感染症への対策として、肺炎球菌ワクチン・インフルエンザワクチンの接種を積極的に勧めています。
※肺炎球菌ワクチンについては平成21年から透析患者様への接種を導入し、平成26年夏には多くの患者様が2回目の接種を受けられています。
悪性腫瘍
  <対策>
1年に1回、胸部・腹部CT、上部消化管検査(胃カメラ)を施行することで、早期の発見に努めています。また、便に潜血反応のあった場合は下部消化管検査(大腸カメラ)を実施しています。
脳血管障害(脳出血、脳梗塞)
  <原因>
(1) 過剰な体液と塩分負荷による高血圧
(2) 動脈硬化、石灰化
  <対策>
(1) 水分が体重増加量の主因とならないようにしましょう。
(2) リン・カルシウムのコントロールが不良であると、心臓の弁・血管におこる石灰化は、頸動脈にも起こってきます。日常の食事の成分バランスを調査し、個々の患者様に応じた食事管理を行いましょう。
下肢末梢動脈疾患(重症下肢虚血)
  足の末端部への血流が悪くなることにより(虚血)、冷感・痺れ・疼痛などが生じ、ひどくなると足の切断に及ぶこともあります。
  <原因>
(1) 糖尿病や高血圧による下肢の血管の石灰化・硬化や血糖管理不良
(2) 運動不足
(3) 加齢による下肢の皮膚の乾燥・白癬・硬化など
  <対策>
当院ではフットケア専任の看護師が全透析患者様の足の血流・皮膚の状態に応じてフットケア計画を立て、基幹病院の血管外科と連携して「救肢」に取り組んでいます。
バスキュラーアクセス(シャント)トラブル
  血液透析を継続するにはシャント血管が不可欠です。血管を繰り返し穿刺することにより血管が狭窄、狭小化すると、シャントがつまる原因になります。早めに発見し、PTA治療(血管内バルン(風船)治療)することで閉塞は予防できます。
 
PTA治療 <症例1>
PTA治療 <症例1>
※画像をクリックすると拡大します。
   
 
PTA治療 <症例2>
PTA治療 <症例2>
※画像をクリックすると拡大します。
3.当院の透析室の統計調査
年齢動態
  国内におけるでは透析患者の平均年齢は67.2歳で、年々高齢化してきています。当院においては平均年齢73.6歳と更に顕著です。
患者様および家族との定期的な面談歩行能力の維持・運動の習慣化を目的とした透析中のリハビリ「通院透析を維持させる」ために非常に重要なことだと考えて積極的に実施しています。
 
腎性貧血
  <原因>
(1) 腎障害に伴うエリスロポエチンの産生低下
(2) 鉄・葉酸・ビタミンB12・亜鉛欠乏
(3) 透析不足
(4) 慢性炎症、悪性腫瘍
(5) 二次性副甲状腺機能亢進症
  <症状>
めまい・立ちくらみ、頭痛、耳鳴り、動悸・息切れ、むくみ、疲労感、注意力低下など
  <治療>
適切なエリスロポエチン製剤・鉄剤の投与
当院では、年間の検査値より患者ごとに必要となる造血剤の量を算出し、安定した貧血管理を目指しています。
  <参考>
(日本透析医学会「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン2008年度版」より)

ヘモグロビン(Hb)値の管理目標値
目標Hb値:10〜11g/dLを推奨
※活動性の高い比較的若年者における目標Hb値:11〜12g/dLを推奨
 
二次性副甲状腺機能亢進症
  <原因>
(1) 腎不全による活性型ビタミンDの不足
(2) 尿中にリンが排泄されないことによる、血液中のリンの蓄積
  <症状>
(1) 全身のかゆみ、イライラ感、手足のだるさ
(2) 骨密度が低下することによる骨折
(3) 骨からカルシウム・リンが溶け出ることによる血管の石灰化
(4) 貧血
  <対策>
カルシウム・リンのバランスのとれた食事管理
  <治療>
(1) 食生活・便通などに応じた適切なリン吸着薬の内服
(2) ビタミンDの内服薬・注射薬
(3) シナカルセト塩酸塩の内服
(4) 手術(副甲状腺摘除術)
  <参考>
(日本透析医学会「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン」より)
血清リン、補正カルシウム濃度、副甲状腺ホルモンの管理目標値
(1) 血清リン(P)濃度の目標値:3.5〜6.0 mg/dL
(2) 血清補正カルシウム(Ca) 濃度の目標値:8.4〜10.0 mg/dL
(3) 副甲状腺ホルモン(iPTH)の目標値:60〜180 pg/mL
 
 
4.当院の透析室の業績(学会・研究会での発表)
日本透析医学会学術集会・総会
 
H20 ESA製剤切り替えにおけるEpoetinαとDarbepoetinαの相関性の検討(医師:前田明信)
「透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症ガイドライン」変更前後の管理状況
(薬剤師:戒田文子)
H22 リン吸着剤の服薬における歯牙保有の重要性(看護師:土居佐和美)
H23 血液透析による血管内皮前駆細胞(EPC)への影響に関する検討(医師:前田明信)
H24 骨密度に影響を与える男女別の要因の検討
〜CKD-MBD目標値管理下の症例を対象として〜(医師:前田明信)
尋常性乾癬の治療が二次性副甲状腺機能亢進症への抑制に影響したと思われた症例
(医師:前田明信)
H25 女性透析患者のADLは力学的荷重として大腿骨骨強度に関与する(医師:前田明信)
H26 ESA反応性を考慮した腎性貧血管理
〜自施設における生命予後の検討〜(医師:前田明信)
下肢PADのリスク評価を用いたフットチェックと見えてきた課題(看護師:宮内和恵)
H27 赤血球の形態から推察される鉄剤投与の検討(医師:前田明信)
MDCTを用いた血管石灰化の量的変化と質的変化の検討(医師:福本和生)
肺炎球菌ワクチン再接種の安全性とインフルエンザ対策(看護師:大森久美)
血液透析中の運動器具を用いない筋力強化運動の効果(理学療法士:増野雄一)
四国透析療法研究会
 
H19 長期留置型バスキュラーカテーテル(VC)の管理
〜入浴法における工夫〜(看護師:宮田恵美)
H20 独居の高齢透析患者へのチームアプローチ(看護師:土居佐和美)
H21 亜鉛の補充が腎性貧血治療に与える影響(医師:前田明信)
血液透析患者における他科または他院受診時の禁忌薬処方と過量投与の実情
(薬剤師:戒田文子)
H25 Cinacalcet投与による透析患者の骨代謝動態への影響(医師:前田明信)
当院の透析患者に「透析中の運動療法」を導入できるのか?
〜運動に関する意識調査による検討〜(理学療法士:増野雄一)
H26 動脈石灰化の評価方法の再考について(医師:福本和生)
透析中の筋力強化運動が移動能力に及ぼす効果
〜器具を用いないセルフトレーニングによる検討〜(理学療法士:増野雄一)
透析運動療法研究会
 
H27 安全性、簡便性を考慮した透析中の筋力強化運動が移動能力・QOLに及ぼす効果
(理学療法士:増野雄一)
愛媛人工透析研究会
 
H19 透析患者においてフェニトインとワルファリンの併用によりPT-INRの上昇が認められた症例
(薬剤師:戒田文子)
H21 慢性腎臓病患者における薬剤の長期投与がミネラル代謝に及ぼす影響
(薬剤師:戒田文子)
H22 当院透析患者における生活・介護環境と今後の課題(看護師:大森久美)
H23 入院透析患者の実例から検討した通院介護支援(看護師:宮内和恵)
H24 透析患者のサプリメントに関する意識調査(看護師:林田ゆり)
バスキュラーアクセスマップを用いた穿刺指導の試み(臨床工学技士:渡部将司)
透析記録用紙のIT化への取り組み
〜業務の効率化と、より安全な透析を目指して〜(看護師:岡田希世)
来院時間固定制導入による待ち時間短縮への試み(看護師:都武司)
入院患者の在宅復帰に影響を与える因子の検討
〜FIMとの関連性〜(作業療法士:土居玲香)
H25 当院外来透析患者の排便調査(看護師:中野恵子)
脳梗塞により重度片麻痺を呈した患者の通院透析の継続を目指して
〜リハビリテーションの立場から〜(作業療法士:伊賀上千鶴)
H26 血管エコー情報を追加したVAマップの改訂(臨床工学技士:高原和貴)

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